Trastorno obsesivo compulsivo: clasificación

El trastorno obsesivo compulsivo se ha considerado tradicionalmente como un único trastorno, a pesar de tener indicadores muy variados tanto en su forma como en su contenido. Diversos autores han planteado establecer distintos tipos del trastorno. Esta es la clasificación de Marks:

1. Obsesiones
   Son pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos y estereotipados que irrumpen fortuitamente en la conciencia del paciente.
2. Lentitud sin rituales visibles
   La lentitud se debe principalmente a las numerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo a la hora de realizar una determinada tarea. Generalmente, el paciente aparece ensimismado mientras ejecuta rituales mentales para realizar correctamente la tarea según su criterio.
3. Rituales compulsivos con obsesiones
   Este no es un tipo puro de trastorno, ya que un mismo paciente puede presentar incluso simultáneamente varios tipos:
• Rituales de limpieza: Son más frecuentes en mujeres que en hombres. Son provocados por miedo a la suciedad o la contaminación, por lo que el paciente evita cualquier situación o estímulo que estime peligroso y lleva a cabo rituales de lavado y limpieza tanto personal como de objetos.
• Rituales de repetición: Se manifiestan generalmente cuando el paciente teme que ocurra una catástrofe al no realizar los rituales. Pueden ser muy variados, como por ejemplo repetir series de números o palabras.
• Rituales de comprobación: Son más frecuentes en hombres que en mujeres. El paciente teme producir un daño por omisión por no haber comprobado una tarea.
• Rituales de acumulación: El paciente recoge o almacena objetos que son considerados como basura. En este caso, el ritual de recogida no provoca ansiedad, sino que es el propio hecho de tirar los objetos el que lo produce.
• Rituales de orden: Son rituales que consisten en ordenar objetos, que han de seguir un orden estricto y rígido que el propio paciente marca. No se puede equiparar al síndrome de Diógenes.

Compulsiones y obsesiones [Trastorno obsesivo compulsivo]

A continuación presentaremos las diferencias sustanciales entre obsesiones y compulsiones:

• Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que al menos inicialmente se experimentan como invasoras al irrumpir en la actividad mental de la persona. Suelen ser desagradables porque su contenido es violento u obsceno o porque son considerados como irracionales. La persona suele intentar resistirse o neutralizarlas. A pesar de ser involuntarios y repulsivos para ella, la persona reconoce como propios y no como algo externo a ella pero al mismo tiempo lo considera algo extraño a su sistema de pensamiento (es decir, egodistónico).
  
• Compulsiones: conductas o acciones mentales, repetitivas, finalistas e intencionales que se producen por lo general como respuesta a una obsesión, de forma estereotipada o siguiendo unas determinadas reglas. La conducta no es placentera ni útil, pero sí es ejecutada con el fin de reducir el malestar o impedir algún daño anticipado. No hay una conexión realista entre el peligro que se intenta evitar y la conducta o bien ésta es desmedida (por ejemplo, lavarse veinte veces las manos para eliminara por completo la contaminación resultante de haber tocado un objeto). Generalmente la conducta se acompaña de una sensación de urgencia compulsiva que disminuye tras su ejecución.

La persona aquejada de trastorno obsesivo compulsivo trata de resistirse tanto a las obsesiones como a las compulsiones. Pero estos intentos suelen fracasar y la persona siente que difícilmente puede deshacerse de ellas.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (II)

Otro de los tratamientos indicados para el trastorno de ansiedad generalizada es el de Dugas y Ladouceur y tiene como objetivo principal el ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones como una conducta de aproximación-evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar en consecuencia distintas estrategias. El programa que proponen estos autores se desarrolla en 18 sesiones agrupadas en 4 componentes:

1. Presentación del tratamiento
   En este apartado se describe el modelo clínico de los autores al paciente. El principio básico del modelo es interpretar que la ansiedad surge ante la percepción de incertidumbre. Se explica al paciente que el objetivo no es eliminar dicha incertidumbre sino aceptar, reconocer y diseñar estrategias de afrontamiento para hacerle frente. En definitiva, la preocupación como elemento central del trastorno de ansiedad generalizada funciona como una respuesta de evitación cognitiva que mantiene el problema.
2. Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta
   En este componente del programa el terapeuta enseña al paciente a clasificar sus preocupaciones en tres categorías:
• Problemas inmediatos que están basados en la realidad y se pueden modificar.
• Problemas inmediatos que están basados en la realidad pero no son modificables.
• Sucesos muy improbables que no se basan en la realidad ni son modificables.
3. Intervenciones específicas sobre las preocupaciones
   En función de la clasificación que el paciente haya hecho de sus preocupaciones, se ponen en marcha dos procedimientos:
• Entrenamiento en solución de problemas adaptado: se aplica a preocupaciones sobre problemas basados en la realidad: si tienen solución, se aplica el entrenamiento en solución de problemas y si no la tienen, se lleva a cabo un entrenamiento en solución de problemas basado en las emociones.
• Exposición funcional cognitiva: se aplica a esos sucesos improbables que no se basan en datos reales ni son modificables: se construye una jerarquía de imágenes relacionadas con el problema, se graban descripciones detalladas y después se escuchan hasta lograr que el paciente se habitúe a ellas. Para que esto ocurra es además fundamental aplicar el procedimiento de prevención de respuesta.
4. Revaluación de la valoración de la preocupación
   Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a infraestimar las desventajas. En esta parte del tratamiento se pretende examinar y revaluar la utilidad de preocuparse; para ello es imprescindible identificar las creencias que subyacen tras cada preocupación específica. Pueden emplearse técnicas cognitivas como el cuestionamiento socrático o las pruebas de realidad.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (I)

El trastorno de ansiedad generalizada es una afección común que afecta tanto a niños como a adultos. La persona que sufre este trastorno se caracteriza por tener preocupaciones constantes que le generan ansiedad. Uno de los tratamientos eficaces es el de Brown, O'Leary y Barlow. Este programa se estructura de la siguiente manera:

• Se aplica durante 12-15 sesiones de 1 hora de duración.
• Reestructuración cognitiva: esta técnica se aplica para corregir dos tipos de errores:
• La sobreestimación de la probabilidad de que un evento negativo ocurra.
• El pensamiento catastrófico: esperar que ocurra siempre lo peor.
• Exposición a la preocupación: 
• El terapeuta ayuda al paciente a identificar las principales áreas de preocupación.
• Se entrena al paciente en técnicas de imaginación evocando escenas agradables.
• Se practica la imaginación con el área de preocupación que más ansiedad genere en el paciente.
• Se generan el máximo de alternativas posibles.
• Entrenamiento en relajación: Como su propio nombre indica, se entrena al paciente en técnicas de relajación (como la relajación muscular progresiva, la relajación aplicada, etc.)
• Prevención de la conducta de preocupación: 
• El terapeuta hace ver al paciente que son las propias preocupaciones las que se mantienen a sí mismas, generándose una especie de bucle sin fin.
• Se realizan experimentos conductuales para contrarrestar la fuerza de las preocupaciones (ej. no llamar a su hijo aunque no haya llegado a la hora estipulada)
• Organización del tiempo: 
• Se organizan las actividades y se clasifican en función de su prioridad para decidir cuándo han de llevarse a cabo.
• Resolución de problemas: 
• Se trata de adoptar una perspectiva más realista y menos catastrofista.
• Se hace hincapié en la forma que tiene el paciente de orientar los problemas, más que en el déficit a la hora de solucionarlos.

(continúa)

Entrenamiento en habilidades sociales (fobia social)

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un grupo de técnicas que intenta enseñar conductas interpersonales apropiadas con el objetivo de mejorar la competencia interpersonal (es decir, la habilidad de una persona para relacionarse satisfactoriamente en entornos sociales) de una persona que padece, por ejemplo, fobia social. En este trastorno el paciente carece de las habilidades adecuadas para relacionarse, tanto verbales como no verbales. El formato del EHS es el siguiente:

• De 6 a 12 sesiones de unas 2 horas de duración.
• Frecuencia semanal y seguimiento de al menos 1 año.
• Se necesitan dos terapeutas (un hombre y una mujer).
• Se realiza preferiblemente en formato grupal (entre 4 y 8 personas).

El formato grupal tiene varias ventajas: el paciente percibe que no es el único que experimenta el problema, se produce un aprendizaje vicario, se produce un compromiso público por parte de la persona afectada y aumenta la motivación a través del éxito de los demás. No obstante, la modalidad grupal también puede resultar perjudicial y amenazante para cierto grupo de pacientes, especialmente los aquejados de trastorno de personalidad evitativo.

Hay autores que además incluyen la posibilidad de emplear un manual de autoayuda para facilitar el proceso terapéutico. Varios estudios han encontrado que sesiones grupales con exposición y reestructuración cognitiva a través de un manual por ordenar ofrecía los mismos efectos terapéuticos que la exposición sin el manual pero con más sesiones. Por lo tanto, un tratamiento con una duración menor pero con ayuda del ordenador obtendría resultados similares a una terapia más prolongada.

Además, es recomendable fomentar la participación activa de todos los pacientes del grupo y en todas las sesiones para impedir que pongan en marcha conductas de evitación o escape, por ejemplo dando explicaciones cortas o respondiendo con monosílabas.

Técnicas para el tratamiento del pánico

En los programas de Barlow y el grupo de Clark podemos encontrar varias técnicas empleadas en el tratamiento del control del pánico. A continuación se describen la adecuación de alguna de ellas:

• Entrenamiento en respiración: Esta técnica es una de las más empleadas en el tratamiento del pánico y consiste básicamente en adiestrar al paciente en la realización de una respiración lenta y diafragmática. Actualmente no está del todo claro si las mejoras halladas con este tratamiento se deben al control de la respiración en sí, o bien a otro tipo de técnicas de distracción o mejoras en el control percibido.
• Relajación aplicada: Este procedimiento se basa en una primera fase de entrenamiento en relajación muscular, hasta que el paciente adquiera las habilidades en el empleo de procedimientos de control por medio de señales; a continuación se pone en marcha la habilidad de relajación ante una serie de ítems de una jerarquía de tareas que provocan ansiedad.
• Inervación vagal: Es una técnica de control somático poco investigada. Se trata de controlar la tasa cardíaca mediante el aprendizaje de unas técnicas de masaje sobre la carótida, presionando un ojo durante la expulsión de aire o presionando directamente sobre el pecho.
• Reestructuración cognitiva: Esta técnica proviene del modelo cognitivo de Beck. El tratamiento consiste en corregir las cogniciones erróneas y amenazantes que los pacientes afectados de trastorno de pánico realizan acerca de sus sensaciones corporales. Estas estrategias resultan más eficaces aún si van acompañadas de terapia de autoexposición en vivo.

Programa de terapia cognitiva de Clark y Salkovskis

El programa de terapia cognitiva fue elaborado por Clark y Salkovskis para atajar un problema como el trastorno de pánico. Basaron su programa en la teoría cognitiva desarrollada por Beck: este autor defiende un modelo en el que la persona que padece ansiedad o un trastorno de pánico tiene una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrofista las sensaciones corporales que experimenta. Los componentes principales de este programa son los siguientes:

• Componente educativo: se explica al paciente en qué consiste un ataque de pánico, cómo se origina y se perpetúa. Se le pregunta a la persona qué siente y piensa y se la ayuda a identificar el círculo vicioso de los ataques de pánico que sufre.
  
• Reestructuración cognitiva: Se introduce el cambio de pensamientos y se explica al paciente la forma en que la atención al cuerpo, la evitación y las imágenes mentales pueden mantener las interpretaciones negativas sobre las sensaciones del cuerpo. El terapeuta se centra en las peores sensaciones que el paciente tiene y se le ayuda a generar explicaciones alternativas más adaptativas.
  
• Procedimientos comportamentales: Se induce en el paciente las sensaciones que él mismo teme mediante, por ejemplo, ejercicios de hiperventilación, o mediante la lectura de palabras amenazantes. Estos experimentos tienen el objetivo de ayudar a la persona a entender cómo pueden generarse las sensaciones corporales.
  
• Recomendaciones para abandonar las conductas de seguridad: Se explica al paciente cómo ciertas conductas para contrarrestar las sensaciones corporales interfieren el cambio cognitivo. Por ejemplo, llevar un amuleto o portar fármacos ansiolíticos reducen la ansiedad pero al mismo tiempo permiten mantener las creencias distorsionadas. Se ayuda al paciente a identificar este tipo de conductas de seguridad.
  
• Tareas para casa: Estas tareas consisten en pedir al paciente que registre diariamente los ataques de pánico, los pensamientos negativos y las posibles alternativas racionales. Se le pide asimismo que realice entrenamientos en respiración y experimentos conductuales en las que el sujeto se expone a las situaciones temidas para que de esta manera se abandonen las conductas de seguridad. 

Programa de tratamiento del control del pánico de Barlow

El programa de tratamiento de control del pánico fue elaborado por el grupo de David Barlow para abordar los síntomas clínicos del trastorno de pánico. Este programa consta de los siguientes elementos:

• Componente educativo: a través del cual se explica al paciente qué es un trastorno de pánico, cómo se originan las crisis de pánico y de qué manera se perpetua el trastorno.
• Reestructuración cognitiva: este módulo esta dirigido a modificar las creencias erróneas que el paciente tiene acerca del trastorno de pánico. Se cuestiona la sobreestimación de la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico.
• Exposición en vivo a las sensaciones interoceptivas: se evocan sensaciones similares a las producidas durante un ataque de pánico, a través de métodos como el ejercicio físico, la hiperventilación, etc.
• Entrenamiento en respiración y relajación: con el objetivo de ofrecer al paciente una estrategia para controlar las manifestaciones de la ansiedad.
• Tareas para casa: en este caso el paciente habrá de exponerse a las situaciones que le provocan miedo y ansiedad, tanto a las sensaciones internas como a los estímulos externos si además de pánico existe agorafobia. Esta exposición se realiza de manera jerárquica y planificada en varias sesiones y empleado las habilidades y estrategias aprendidas previamente.

Modelo de expectativa de la ansiedad

El modelo de expectativa de la ansiedad fue formulado por Reiss en 1980. La versión más conocida es la de Reiss y MacNally y se proponen una serie de elementos que determinan las respuestas de ansiedad:

• El concepto de expectativa: hace referencia a la estimación que el sujeto realiza respecto de que ocurra algo; existen dos tipos: de peligro y de ansiedad.
• El concepto de sensibilidad a la ansiedad: alude al miedo a los síntomas de ansiedad y a sus repercusiones. Este factor se asocia con la tendencia a experimentar miedo, y es un factor de riesgo que precede a los ataques de pánico.

Además, los autores plantean otros seis conceptos fundamentales:

1. Sensibilidad al daño: sensibilidad al daño físico y personal (ej. "no aguanto que me hagan daño")
   
2. Expectativa de ansiedad: hace referencia a la posibilidad de experimentar estrés o ansiedad (ej. "puede que sufra un ataque de pánico")
   
3. Sensibilidad a la ansiedad: sensibilidad a experimentar ansiedad (ej. "quizás sufra un ataque del corazón si tengo un ataque de pánico")
   
4. Expectativa de evaluación social: tener la expectativa de reaccionar de manera que se le evalúe de manera negativa (ej. "no voy a ser capaz de manejar mi ansiedad")
   
5. Sensibilidad a la evaluación social: sensibilidad a ser evaluado negativamente (ej. "siento vergüenza cuando cometo algún error")
   
6. Expectativa de peligro: tener la expectativa de sufrir un peligro o daño del medio físico externo (ej. "es probable que sufra un daño")