Trastorno delirante

El trastorno delirante consiste en la presencia de ideas delirantes que persisten en el sujeto a lo largo de por lo menos 1 mes. El contenido del delirio da forma a cada uno de los tipos existentes:

• Tipo erotomaníaco: también denominado síndrome de Clerembault o paranoia erótica. En este caso, el paciente tiene la convicción de ser amado por una persona famosa o de un escalafón social alto. Las mujeres padecen más que los hombres este tipo de delirios. Normalmente se refiere más a un amor romántico que de tipo sexual. Tiene un curso crónico.
• Tipo celotípico: también conocido como celotipia sexual o síndrome de Otelo. El paciente está convencido de que su pareja o compañera le es infiel, sin ningún motivo aparente. Es por ello que el sujeto trata de controlar cada movimiento, intentado desvelar signos que puedan justificar una infidelidad. Es más predominante en varones a partir de los cuarenta años y con historial de abuso alcohólico.
• Tipo de grandiosidad: este tipo de delirio se produce cuando el sujeto se considera una personalidad relevante o cree tener una relación extraordinaria con personas ajenas y no reconocidas. Pueden tener un contenido religioso (de tipo mesiánico), corporal, etc.
• Tipo persecutorio: es el tipo de delirio más frecuente y se caracteriza porque el sujeto cree que está siendo perseguido o es víctima de alguna conspiración, ya sea con el objetivo de acabar con su vida o de producirle algún tipo de perjuicio. Estos pacientes suelen tener una actitud irritable y habitualmente se encuentran enfadados y suspicaces.
• Tipo somático: el contenido de este delirio versa sobre el propio cuerpo del afectado; éste cree que las funciones o sensaciones corporales están afectadas. Se puede presentar de diversas maneras: pensando que tiene una malformación, que una parte de su cuerpo no existe o que padece alguna enfermedad (delirio hipocondríaco).
• Otros delirios:
• de control: el sujeto considera que sus pensamientos están siendo espiados o controlados desde el exterior
• de referencia: el sujeto cree que él mismo ha adquirido una relevancia extraordinaria, sintiéndose el blanco de todas las miradas y objetivo de toda referencia.
• Síndrome de Cotard: también denominado delirio nihilista. El paciente cree que no existe o que su cuerpo está vacío. Son típicos en sujetos esquizofrénicos.

El curso del trastorno delirante suele ser crónico y se inicia en torno a la edad media de la vida (35-45 años). Pueden presentarse cambios y oscilaciones en el nivel de presencia del delirio, hasta el punto de desaparecer meses después sin que el paciente presente una recaída posterior.

Tratamiento para los delirios y alucinaciones

Los tratamientos cognitivo-conductuales están dirigidos a paliar tanto los síntomas positivos del paciente como los procesos cognitivos subyacentes. Dentro de estos paquetes multimodales, se han empleado técnicas operantes, procedimientos de distracción o supresión verbal, parada del pensamiento, autoobservación, etc.

Existen 3 tipos de intervenciones en este sentido:

• Técnicas que promueven la focalización en las voces alucinatorias.
• Técnicas que promueven la distracción de las voces alucinatorias.
• Técnicas para reducir la ansiedad.

Las técnicas de distracción, no obstante, producen únicamente efectos transitorios ya que el paciente sigue atribuyendo los sucesos autogenerados a fuentes externas y no se soluciona de raíz el sesgo cognitivo implicado. Por ello, varios autores (Bentall, Haddock y Slade) han diseñado una intervención en 3 fases con el objetivo de reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante una reatribución gradual de las voces a uno mismo, de manera que:

1. Se solicita al paciente que dirija la atención a las características físicas de las voces (como la intensidad, el tono, acento, etc.)
2. Después, se le pide al paciente que preste atención al contenido de las voces, que normalmente suele reflejar las preocupaciones y pensamientos del propio sujeto. Además, se solicita al paciente que registre sus voces entre sesión y sesión para así disponer de un registro fidedigno de parámetros como la frecuencia de ocurrencia, etc.
3. Por último, el paciente debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces que escucha, tanto antes como durante y después de que éstas ocurran. A partir de este punto, el objetivo es que el paciente vaya dándose cuenta de que las voces son autogeneradas y se produzca un proceso de toma de conciencia de su propia enfermedad.

El proceso completo consta de 20 sesiones. Entre las terapias disponibles, se encuentran las siguientes:

• Terapia cognitivo-conductual para la psicosis de Fowler
• Terapia cognitiva para los delirios, voces y paranoia de Chadwick
• Estrategias de afrontamiento para las alucinaciones y los delirios de Yusupoff y Tarrier

Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales es una técnica fundamental para personas con un funcionamiento social inadecuado, como en personas que padecen esquizofrenia. Este tipo de técnicas son usadas para potenciar los recursos personales y las estrategias de afrontamiento del paciente para que pueda desenvolverse mejor en el día a día, superando y afrontando las demandas propias del funcionamiento vital.

Los efectos de esta técnica son numerosos y fue Liberman (1994) quien los formuló tal que así:

• Pacientes con esquizofrenia son capaces de aprender una amplia gama de habilidades en situaciones específicas de entrenamiento.

• Los pacientes informan de una disminución acusada de su ansiedad social después del entrenamiento en habilidades sociales.

• Cuando esta técnica se realiza entre tres meses y un año y se acompaña de medicación, reduce considerablemente el riesgo de recaídas y produce una mejora evidente del funcionamiento social.
• Hay un cierto número de pacientes que tienen más dificultades a la hora de aprender estas habilidades sociales: sobre todo, pacientes que se distraen fácilmente y con síntomas más variados.
• Las habilidades adquiridas durarán un tiempo determinado, en función de la duración del propio entrenamiento; lo ideal es que dure como mínimo entre dos y tres meses, con 2 sesiones por semana.
• Si a los pacientes se les refuerza cuando ponen en práctica las habilidades sociales en contextos naturales, se advierte una mejora y una generalización a otros ámbitos.

Y en referencia a este último efecto, hay ocasiones en las que es difícil que esa generalización se de. Por ello, el propio Liberman diseñó un procedimiento llamado IVAST que ofrece al paciente orientaciones basadas en la solución de problemas cotidianos. Se ha comprobado que mejora el ajuste del funcionamiento social y mejora la calidad de vida del paciente.

Intervención familiar psicoeducativa

Las intervenciones familiares psicoeducativas constan de los siguientes elementos (Lam, 1991):

• Centrarse en el "aquí y el ahora"
• Se proporciona estructuración y estabilidad
• Se emplean conceptos familiares, estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la independencia del paciente, etc.)
• Se mejora la comunicación
• Se emplea reestructuración cognitiva
• Se da bajo una aproximación conductual basada en la solución de problemas

En general, este tipo de terapias combinadas con fármacos neurolépticos han tenido buena eficacia reduciendo la sintomatología clínica, previniendo las recaídas y hospitalizaciones del paciente, además de ser económicamente rentables. La clave está en considerar como agente terapéutico también a la propia familia.

La fase inicial de la enfermedad requiere un tratamiento específico ya que se demandan objetivos clínicos distintos y se pretende adaptar el formato de intervención existente.

Dentro de este tipo de intervenciones, podemos encontrar los siguientes programas:

• Terapia conductual familiar de Falloon
• Terapia psicoeducativa de Anderson
• Terapia cognitivo-conductual de Tarrier
• Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff

Tratamiento psicológico de la esquizofrenia

La esquizofrenia es una realidad hoy en día. Actualmente el 1% de la población padece esta grave enfermedad que recae sobre el paciente, su familia y su entorno social. Existen varios tratamientos psicológicos que, combinados con fármacos neurolépticos, normalizan la vida del afectado. Las intervenciones indicadas por la APA en las distintas fases de la enfermedad son las siguientes:

En fase aguda:

• Estructuración del ambiente del paciente
• Reducción de la sobreestimulación que padece el paciente
• Prevención del daño
• Emplear una comunicación simple
• Aportar información sobre la enfermedad
• Crear talleres de convivencia familiar

En fase de estabilización:

• Reducir el estrés
• Psicoeducación para el paciente y su familia
• Generar habilidades de comunicación
• Terapia de apoyo
• Adaptación a la comunidad
• Autocontrol de los síntomas y medicación
• Iniciar la rehabilitación de bajo tono

En fase estable:

• Entrenamiento en habilidades sociales y actividades de la vida diaria
• Rehabilitación laboral
• Rehabilitación cognitiva
• Manejo de estrés
• Tratamiento psicológico
• Prevención de recaídas
• Efectos adversos de la medicación

En las siguientes entradas comentaremos los distintos tratamientos psicológicos que han demostrado su eficacia para esta enfermedad.