Programa de tratamiento del control del pánico de Barlow

El programa de tratamiento de control del pánico fue elaborado por el grupo de David Barlow para abordar los síntomas clínicos del trastorno de pánico. Este programa consta de los siguientes elementos:

• Componente educativo: a través del cual se explica al paciente qué es un trastorno de pánico, cómo se originan las crisis de pánico y de qué manera se perpetua el trastorno.
• Reestructuración cognitiva: este módulo esta dirigido a modificar las creencias erróneas que el paciente tiene acerca del trastorno de pánico. Se cuestiona la sobreestimación de la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico.
• Exposición en vivo a las sensaciones interoceptivas: se evocan sensaciones similares a las producidas durante un ataque de pánico, a través de métodos como el ejercicio físico, la hiperventilación, etc.
• Entrenamiento en respiración y relajación: con el objetivo de ofrecer al paciente una estrategia para controlar las manifestaciones de la ansiedad.
• Tareas para casa: en este caso el paciente habrá de exponerse a las situaciones que le provocan miedo y ansiedad, tanto a las sensaciones internas como a los estímulos externos si además de pánico existe agorafobia. Esta exposición se realiza de manera jerárquica y planificada en varias sesiones y empleado las habilidades y estrategias aprendidas previamente.

Modelo de expectativa de la ansiedad

El modelo de expectativa de la ansiedad fue formulado por Reiss en 1980. La versión más conocida es la de Reiss y MacNally y se proponen una serie de elementos que determinan las respuestas de ansiedad:

• El concepto de expectativa: hace referencia a la estimación que el sujeto realiza respecto de que ocurra algo; existen dos tipos: de peligro y de ansiedad.
• El concepto de sensibilidad a la ansiedad: alude al miedo a los síntomas de ansiedad y a sus repercusiones. Este factor se asocia con la tendencia a experimentar miedo, y es un factor de riesgo que precede a los ataques de pánico.

Además, los autores plantean otros seis conceptos fundamentales:

1. Sensibilidad al daño: sensibilidad al daño físico y personal (ej. "no aguanto que me hagan daño")
   
2. Expectativa de ansiedad: hace referencia a la posibilidad de experimentar estrés o ansiedad (ej. "puede que sufra un ataque de pánico")
   
3. Sensibilidad a la ansiedad: sensibilidad a experimentar ansiedad (ej. "quizás sufra un ataque del corazón si tengo un ataque de pánico")
   
4. Expectativa de evaluación social: tener la expectativa de reaccionar de manera que se le evalúe de manera negativa (ej. "no voy a ser capaz de manejar mi ansiedad")
   
5. Sensibilidad a la evaluación social: sensibilidad a ser evaluado negativamente (ej. "siento vergüenza cuando cometo algún error")
   
6. Expectativa de peligro: tener la expectativa de sufrir un peligro o daño del medio físico externo (ej. "es probable que sufra un daño")

Teoría de la incubación de Eysenck

La teoría de la incubación fue desarrollada por Hans Eysenck en los años ochenta y es uno de los modelos más relevantes en el campo de la ansiedad. El objetivo de esta teoría es explicar por qué no se produce extinción de la respuesta condicionada de ansiedad cuando el sujeto es expuesto al estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado (o estímulo inicial generador de ansiedad); además, trata también de explicar por qué a menudo se produce un incremento de la respuesta de ansiedad (incubación).

La explicación estaría en que la ansiedad se adquiere no por un condicionamiento tipo A (por ejemplo, el perro salivando ante la campana) sino por un condicionamiento tipo B: en este segundo tipo de condicionamiento las respuestas condicionadas de ansiedad son muy similares a las respuestas incondicionadas (las originales), y es precisamente esa semejanza la que explica el hecho de que no se produzca extinción cuando se presenta el estímulo condicionado solo porque la respuesta condicionada de ansiedad actuaría como reforzador.

Eysenck alude a otras dos variables más para que se produzca ese incremento de la ansiedad, que son:

• la fuerza de la respuesta condicionada
• la duración de la exposición al estímulo condicionado

Si la fuerza de la respuesta condicionada es alta y la exposición breve, el miedo permanece e incluso aumenta con cada exposición al estímulo condicionado. Por el contrario, si la fuerza es alta pero la exposición es prolongada, se producirá un descenso en la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad. Esto también se ha explicado a nivel experimental con el denominado efecto Napalkov.

Esta teoría explicaría por qué funcionan dos técnicas psicológicas distintas como la desensibilización sistemática y la inundación, de las que hablaremos en otra ocasión.

Teoría bifactorial de Mowrer

La teoría bifactorial fue propuesta por Watson y Rayner y trata de explicar cómo se adquieren las fobias. El modelo se llama bifactorial porque se compone de dos factores que actúan en dos fases consecutivas, a saber:

1. En la primera fase se produce un condicionamiento clásico. Esta respuesta tiene propiedades de impulso o drive ya que es capaz de motivar una respuesta de escape o evitación.
2. En la segunda fase, se produce un condicionamiento instrumental, ya que ante la aparición del estímulo condicionado o su proximidad, la persona escapa o evita la situación para reducir la respuesta de ansiedad condicionada. Al producirse esta evitación, el sujeto no aprende a evitar un estímulo aversivo sino más bien a escapar del estímulo condicionado o estímulo fóbico.

Los autores del modelo plantean que aunque parezca que se trata de una conducta que trata de evitar los acontecimientos aversivos futuros, en realidad lo que se hace es evitar un estímulo que genera miedo que está presente; es decir, la evitación no se mantiene porque evita el estímulo incondicionado sino porque reduce el miedo. Este modelo permitiría explicar el fenómeno denominado como "paradoja neurótica" que consiste en que la conducta de evitación se perpetua e incluso a veces aumenta, a pesar de ser claramente desfavorable y desadaptativa para la persona en cuestión.

A pesar de la lógica inmanente de la hipótesis, se han cuestionado varios aspectos:

• El miedo puede llegar a extinguirse y de todas formas persistir la respuesta de evitación.
• Puede existir miedo en ausencia de respuestas de evitación.

Se han propuesto otras alternativas como la teoría de la señal de seguridad, que propone que la ansiedad se reduce porque el individuo se aproxima a estímulos que señalan seguridad; y por otra parte, la teoría del estímulo discriminativo: esta teoría señala que el estímulo fóbico no es un estímulo condicionado que señala el peligro sino que actúa como estímulo discriminativo para ejecutar la conducta de evitación, siendo reforzada esta conducta por la reducción o supresión del estímulo incondicionado (por ejemplo, una rata blanca que provoca miedo al sujeto) y no por la reducción del estímulo que ha sido condicionado.

Agorafobia

El DSM-IV-TR define la agorafobia de la siguienta manera:

• La persona experimenta miedo a estar en lugares o situaciones de las cuales resulta difícil o embarazoso escapar, o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de sufrir un ataque de pánico o síntomas similares (como mareos, caídas, etc.)
• Ante las dificultades esperadas para escapar, la situación se evita o se permanece bajo un elevado malestar o ansiedad, y en ocasiones se necesita a otra persona como acompañante
• La ansiedad experimentada no se explica por la existencia de cualquier otro trastorno mental como la fobia social o fobias específicas

La agorafobia tradicionalmente se ha asociado al miedo a permanecer en lugares públicos, a pesar de que esta definición se ha ido ampliando con el tiempo y se han definido mejor los criterios diagnósticos. Varios autores han señalado una serie de situaciones tipicamente agorafóbicas:

1. Estar en lugares muy concurridos
2. Estar solo fuera de casa
3. Permanecer en teatros, cines, centros comerciales, teatros, etc.
4. Viajar en avión, autobús y en general, en transportes públicos
5. Estar en un puente
6. Hacer cola
7. Estar sentado en una sala de espera, en el dentista o en una peluquería

Además de estos lugares, la persona afectada de agorafobia suele evitar aquellas situaciones que previamente ha asociado con su ansiedad o malestar: se produce una evitación por condicionamiento. En resumen, la agorafobia no se trata a fin de cuentas de un mero conjunto de fobias específicas, sino de un conglomerado de temores aglutinados en torno al miedo a lugares públicos y que pueden darse en conjunto.

Trastorno de angustia

Para diagnosticar un trastorno de angustia, el DSM-IV-TR exige los siguientes criterios:

1. Que existan ataques de pánico inesperados y recurrentes
2. Que al menos un ataque de pánico vaya seguido, durante un mes, de quejas del paciente sobre:
• Se siente inquieto ante la posibilidad de experimentar otro ataque de pánico
• Se preocupa por las consecuencias de dichos ataques
• Se modifica el comportamiento del paciente a la hora de enfrentarse al ataque de pánico
3. No existe agorafobia
4. El trastorno no se debe a causas biológicas o de otro tipo
5. El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental

Hay autores que critican cuestiones relacionadas con el primer punto. Barlow señala que solamente el primer ataque de pánico es inesperado, ya que los siguientes se producen por condicionamiento a través de señales externas o interoceptivas. El problema principal del trastorno de pánico no son los ataques en sí, sino el temor a padecerlos. El problema se convierte en una especie de "miedo al miedo", en el que la persona experimenta ansiedad anticipatoria, y ésta se liga a estímulos externos que provocan finalmente el ataque. En estos casos se desarrolla finalmente conductas de evitación, ya que el malestar que sufre la persona es demasiado intenso como para permanecer en la situación.

En muchos de los casos de trastorno de angustia, una pérdida o ruptura de una relación personal está asociada a su inicio. Además, los ataques de pánico inducidos por procedimientos provocados -mediante inhalación de dióxido de carbono, por ejemplo- son más frecuentes en estos pacientes que en sujetos normales. Un problema añadido es la agorafobia, que cuando se presenta junto al trastorno de angustia se produce una mayor alteración física y psicológica. Entre un 30 y un 50% de sujetos presentan comorbilidad con la agorafobia.

Hay que decir también que el trastorno de angustia es más frecuente en mujeres y el comienzo del trastorno suele darse en torno a los 25 años. Se debe sospechar causa orgánica cuando el inicio del trastorno sea posterior a los 45 años y se presenten además síntomas atípicos como pérdida de conciencia, dolores de cabeza o amnesias.

Fobia social

La fobia social o trastorno de ansiedad social se define por los siguientes criterios diagnósticos:

• El paciente experimenta un miedo elevado ante una o más situaciones sociales o actuaciones en público donde es expuesto a la crítica de personas no familiares ni conocidas, temiendo quedar en ridículo o ser humillado.
• La exposición a la situación social genera en el sujeto una respuesta de ansiedad, que en ocasiones conduce a un ataque de pánico predispuesto por la situación generadora de ansiedad.
• La persona afectada reconoce que el miedo es excesivo o irracional.
• Las situaciones sociales que generan ansiedad son evitadas o se soportan con un elevado malestar.
• La fobia interfiere en la rutina normal del paciente, en sus relaciones laborales, profesionales y sociales.
• En menores de 18 años la duración debe ser de al menos 6 meses.
• El trastorno no se puede explicar por la presencia de otra enfermedad mental.
• Si existe una enfermedad mental o cualquier otro trastorno, el miedo no está relacionado con estos procesos.

Pueden distinguirse dos categorías:

1. Fobia social circunscrita: miedo a situaciones específicas como comer en público, hablar frente a otras personas o escribir siendo observado.
2. Fobia social generalizada: miedo en cualquier situación de interacción social.

En general, la edad de inicio se da a mediados de la edad adulta y frecuentemente precedida por antecedentes de timidez en la infancia. Además, el curso de este trastorno suele ser crónico, si bien depende mucho de las circunstancias concretas que rodean a la persona afectada. Estudios epidemiológicos demuestran que la fobia social es más frecuente en mujeres, a pesar de que en la población clínica los sexos se igualan.