Trastorno obsesivo compulsivo: clasificación

El trastorno obsesivo compulsivo se ha considerado tradicionalmente como un único trastorno, a pesar de tener indicadores muy variados tanto en su forma como en su contenido. Diversos autores han planteado establecer distintos tipos del trastorno. Esta es la clasificación de Marks:

1. Obsesiones
   Son pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos y estereotipados que irrumpen fortuitamente en la conciencia del paciente.
2. Lentitud sin rituales visibles
   La lentitud se debe principalmente a las numerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo a la hora de realizar una determinada tarea. Generalmente, el paciente aparece ensimismado mientras ejecuta rituales mentales para realizar correctamente la tarea según su criterio.
3. Rituales compulsivos con obsesiones
   Este no es un tipo puro de trastorno, ya que un mismo paciente puede presentar incluso simultáneamente varios tipos:
• Rituales de limpieza: Son más frecuentes en mujeres que en hombres. Son provocados por miedo a la suciedad o la contaminación, por lo que el paciente evita cualquier situación o estímulo que estime peligroso y lleva a cabo rituales de lavado y limpieza tanto personal como de objetos.
• Rituales de repetición: Se manifiestan generalmente cuando el paciente teme que ocurra una catástrofe al no realizar los rituales. Pueden ser muy variados, como por ejemplo repetir series de números o palabras.
• Rituales de comprobación: Son más frecuentes en hombres que en mujeres. El paciente teme producir un daño por omisión por no haber comprobado una tarea.
• Rituales de acumulación: El paciente recoge o almacena objetos que son considerados como basura. En este caso, el ritual de recogida no provoca ansiedad, sino que es el propio hecho de tirar los objetos el que lo produce.
• Rituales de orden: Son rituales que consisten en ordenar objetos, que han de seguir un orden estricto y rígido que el propio paciente marca. No se puede equiparar al síndrome de Diógenes.

Compulsiones y obsesiones [Trastorno obsesivo compulsivo]

A continuación presentaremos las diferencias sustanciales entre obsesiones y compulsiones:

• Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que al menos inicialmente se experimentan como invasoras al irrumpir en la actividad mental de la persona. Suelen ser desagradables porque su contenido es violento u obsceno o porque son considerados como irracionales. La persona suele intentar resistirse o neutralizarlas. A pesar de ser involuntarios y repulsivos para ella, la persona reconoce como propios y no como algo externo a ella pero al mismo tiempo lo considera algo extraño a su sistema de pensamiento (es decir, egodistónico).
  
• Compulsiones: conductas o acciones mentales, repetitivas, finalistas e intencionales que se producen por lo general como respuesta a una obsesión, de forma estereotipada o siguiendo unas determinadas reglas. La conducta no es placentera ni útil, pero sí es ejecutada con el fin de reducir el malestar o impedir algún daño anticipado. No hay una conexión realista entre el peligro que se intenta evitar y la conducta o bien ésta es desmedida (por ejemplo, lavarse veinte veces las manos para eliminara por completo la contaminación resultante de haber tocado un objeto). Generalmente la conducta se acompaña de una sensación de urgencia compulsiva que disminuye tras su ejecución.

La persona aquejada de trastorno obsesivo compulsivo trata de resistirse tanto a las obsesiones como a las compulsiones. Pero estos intentos suelen fracasar y la persona siente que difícilmente puede deshacerse de ellas.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (II)

Otro de los tratamientos indicados para el trastorno de ansiedad generalizada es el de Dugas y Ladouceur y tiene como objetivo principal el ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones como una conducta de aproximación-evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar en consecuencia distintas estrategias. El programa que proponen estos autores se desarrolla en 18 sesiones agrupadas en 4 componentes:

1. Presentación del tratamiento
   En este apartado se describe el modelo clínico de los autores al paciente. El principio básico del modelo es interpretar que la ansiedad surge ante la percepción de incertidumbre. Se explica al paciente que el objetivo no es eliminar dicha incertidumbre sino aceptar, reconocer y diseñar estrategias de afrontamiento para hacerle frente. En definitiva, la preocupación como elemento central del trastorno de ansiedad generalizada funciona como una respuesta de evitación cognitiva que mantiene el problema.
2. Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta
   En este componente del programa el terapeuta enseña al paciente a clasificar sus preocupaciones en tres categorías:
• Problemas inmediatos que están basados en la realidad y se pueden modificar.
• Problemas inmediatos que están basados en la realidad pero no son modificables.
• Sucesos muy improbables que no se basan en la realidad ni son modificables.
3. Intervenciones específicas sobre las preocupaciones
   En función de la clasificación que el paciente haya hecho de sus preocupaciones, se ponen en marcha dos procedimientos:
• Entrenamiento en solución de problemas adaptado: se aplica a preocupaciones sobre problemas basados en la realidad: si tienen solución, se aplica el entrenamiento en solución de problemas y si no la tienen, se lleva a cabo un entrenamiento en solución de problemas basado en las emociones.
• Exposición funcional cognitiva: se aplica a esos sucesos improbables que no se basan en datos reales ni son modificables: se construye una jerarquía de imágenes relacionadas con el problema, se graban descripciones detalladas y después se escuchan hasta lograr que el paciente se habitúe a ellas. Para que esto ocurra es además fundamental aplicar el procedimiento de prevención de respuesta.
4. Revaluación de la valoración de la preocupación
   Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a infraestimar las desventajas. En esta parte del tratamiento se pretende examinar y revaluar la utilidad de preocuparse; para ello es imprescindible identificar las creencias que subyacen tras cada preocupación específica. Pueden emplearse técnicas cognitivas como el cuestionamiento socrático o las pruebas de realidad.

Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (I)

El trastorno de ansiedad generalizada es una afección común que afecta tanto a niños como a adultos. La persona que sufre este trastorno se caracteriza por tener preocupaciones constantes que le generan ansiedad. Uno de los tratamientos eficaces es el de Brown, O'Leary y Barlow. Este programa se estructura de la siguiente manera:

• Se aplica durante 12-15 sesiones de 1 hora de duración.
• Reestructuración cognitiva: esta técnica se aplica para corregir dos tipos de errores:
• La sobreestimación de la probabilidad de que un evento negativo ocurra.
• El pensamiento catastrófico: esperar que ocurra siempre lo peor.
• Exposición a la preocupación: 
• El terapeuta ayuda al paciente a identificar las principales áreas de preocupación.
• Se entrena al paciente en técnicas de imaginación evocando escenas agradables.
• Se practica la imaginación con el área de preocupación que más ansiedad genere en el paciente.
• Se generan el máximo de alternativas posibles.
• Entrenamiento en relajación: Como su propio nombre indica, se entrena al paciente en técnicas de relajación (como la relajación muscular progresiva, la relajación aplicada, etc.)
• Prevención de la conducta de preocupación: 
• El terapeuta hace ver al paciente que son las propias preocupaciones las que se mantienen a sí mismas, generándose una especie de bucle sin fin.
• Se realizan experimentos conductuales para contrarrestar la fuerza de las preocupaciones (ej. no llamar a su hijo aunque no haya llegado a la hora estipulada)
• Organización del tiempo: 
• Se organizan las actividades y se clasifican en función de su prioridad para decidir cuándo han de llevarse a cabo.
• Resolución de problemas: 
• Se trata de adoptar una perspectiva más realista y menos catastrofista.
• Se hace hincapié en la forma que tiene el paciente de orientar los problemas, más que en el déficit a la hora de solucionarlos.

(continúa)

Entrenamiento en habilidades sociales (fobia social)

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un grupo de técnicas que intenta enseñar conductas interpersonales apropiadas con el objetivo de mejorar la competencia interpersonal (es decir, la habilidad de una persona para relacionarse satisfactoriamente en entornos sociales) de una persona que padece, por ejemplo, fobia social. En este trastorno el paciente carece de las habilidades adecuadas para relacionarse, tanto verbales como no verbales. El formato del EHS es el siguiente:

• De 6 a 12 sesiones de unas 2 horas de duración.
• Frecuencia semanal y seguimiento de al menos 1 año.
• Se necesitan dos terapeutas (un hombre y una mujer).
• Se realiza preferiblemente en formato grupal (entre 4 y 8 personas).

El formato grupal tiene varias ventajas: el paciente percibe que no es el único que experimenta el problema, se produce un aprendizaje vicario, se produce un compromiso público por parte de la persona afectada y aumenta la motivación a través del éxito de los demás. No obstante, la modalidad grupal también puede resultar perjudicial y amenazante para cierto grupo de pacientes, especialmente los aquejados de trastorno de personalidad evitativo.

Hay autores que además incluyen la posibilidad de emplear un manual de autoayuda para facilitar el proceso terapéutico. Varios estudios han encontrado que sesiones grupales con exposición y reestructuración cognitiva a través de un manual por ordenar ofrecía los mismos efectos terapéuticos que la exposición sin el manual pero con más sesiones. Por lo tanto, un tratamiento con una duración menor pero con ayuda del ordenador obtendría resultados similares a una terapia más prolongada.

Además, es recomendable fomentar la participación activa de todos los pacientes del grupo y en todas las sesiones para impedir que pongan en marcha conductas de evitación o escape, por ejemplo dando explicaciones cortas o respondiendo con monosílabas.

Técnicas para el tratamiento del pánico

En los programas de Barlow y el grupo de Clark podemos encontrar varias técnicas empleadas en el tratamiento del control del pánico. A continuación se describen la adecuación de alguna de ellas:

• Entrenamiento en respiración: Esta técnica es una de las más empleadas en el tratamiento del pánico y consiste básicamente en adiestrar al paciente en la realización de una respiración lenta y diafragmática. Actualmente no está del todo claro si las mejoras halladas con este tratamiento se deben al control de la respiración en sí, o bien a otro tipo de técnicas de distracción o mejoras en el control percibido.
• Relajación aplicada: Este procedimiento se basa en una primera fase de entrenamiento en relajación muscular, hasta que el paciente adquiera las habilidades en el empleo de procedimientos de control por medio de señales; a continuación se pone en marcha la habilidad de relajación ante una serie de ítems de una jerarquía de tareas que provocan ansiedad.
• Inervación vagal: Es una técnica de control somático poco investigada. Se trata de controlar la tasa cardíaca mediante el aprendizaje de unas técnicas de masaje sobre la carótida, presionando un ojo durante la expulsión de aire o presionando directamente sobre el pecho.
• Reestructuración cognitiva: Esta técnica proviene del modelo cognitivo de Beck. El tratamiento consiste en corregir las cogniciones erróneas y amenazantes que los pacientes afectados de trastorno de pánico realizan acerca de sus sensaciones corporales. Estas estrategias resultan más eficaces aún si van acompañadas de terapia de autoexposición en vivo.

Programa de terapia cognitiva de Clark y Salkovskis

El programa de terapia cognitiva fue elaborado por Clark y Salkovskis para atajar un problema como el trastorno de pánico. Basaron su programa en la teoría cognitiva desarrollada por Beck: este autor defiende un modelo en el que la persona que padece ansiedad o un trastorno de pánico tiene una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrofista las sensaciones corporales que experimenta. Los componentes principales de este programa son los siguientes:

• Componente educativo: se explica al paciente en qué consiste un ataque de pánico, cómo se origina y se perpetúa. Se le pregunta a la persona qué siente y piensa y se la ayuda a identificar el círculo vicioso de los ataques de pánico que sufre.
  
• Reestructuración cognitiva: Se introduce el cambio de pensamientos y se explica al paciente la forma en que la atención al cuerpo, la evitación y las imágenes mentales pueden mantener las interpretaciones negativas sobre las sensaciones del cuerpo. El terapeuta se centra en las peores sensaciones que el paciente tiene y se le ayuda a generar explicaciones alternativas más adaptativas.
  
• Procedimientos comportamentales: Se induce en el paciente las sensaciones que él mismo teme mediante, por ejemplo, ejercicios de hiperventilación, o mediante la lectura de palabras amenazantes. Estos experimentos tienen el objetivo de ayudar a la persona a entender cómo pueden generarse las sensaciones corporales.
  
• Recomendaciones para abandonar las conductas de seguridad: Se explica al paciente cómo ciertas conductas para contrarrestar las sensaciones corporales interfieren el cambio cognitivo. Por ejemplo, llevar un amuleto o portar fármacos ansiolíticos reducen la ansiedad pero al mismo tiempo permiten mantener las creencias distorsionadas. Se ayuda al paciente a identificar este tipo de conductas de seguridad.
  
• Tareas para casa: Estas tareas consisten en pedir al paciente que registre diariamente los ataques de pánico, los pensamientos negativos y las posibles alternativas racionales. Se le pide asimismo que realice entrenamientos en respiración y experimentos conductuales en las que el sujeto se expone a las situaciones temidas para que de esta manera se abandonen las conductas de seguridad. 

Programa de tratamiento del control del pánico de Barlow

El programa de tratamiento de control del pánico fue elaborado por el grupo de David Barlow para abordar los síntomas clínicos del trastorno de pánico. Este programa consta de los siguientes elementos:

• Componente educativo: a través del cual se explica al paciente qué es un trastorno de pánico, cómo se originan las crisis de pánico y de qué manera se perpetua el trastorno.
• Reestructuración cognitiva: este módulo esta dirigido a modificar las creencias erróneas que el paciente tiene acerca del trastorno de pánico. Se cuestiona la sobreestimación de la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico.
• Exposición en vivo a las sensaciones interoceptivas: se evocan sensaciones similares a las producidas durante un ataque de pánico, a través de métodos como el ejercicio físico, la hiperventilación, etc.
• Entrenamiento en respiración y relajación: con el objetivo de ofrecer al paciente una estrategia para controlar las manifestaciones de la ansiedad.
• Tareas para casa: en este caso el paciente habrá de exponerse a las situaciones que le provocan miedo y ansiedad, tanto a las sensaciones internas como a los estímulos externos si además de pánico existe agorafobia. Esta exposición se realiza de manera jerárquica y planificada en varias sesiones y empleado las habilidades y estrategias aprendidas previamente.

Modelo de expectativa de la ansiedad

El modelo de expectativa de la ansiedad fue formulado por Reiss en 1980. La versión más conocida es la de Reiss y MacNally y se proponen una serie de elementos que determinan las respuestas de ansiedad:

• El concepto de expectativa: hace referencia a la estimación que el sujeto realiza respecto de que ocurra algo; existen dos tipos: de peligro y de ansiedad.
• El concepto de sensibilidad a la ansiedad: alude al miedo a los síntomas de ansiedad y a sus repercusiones. Este factor se asocia con la tendencia a experimentar miedo, y es un factor de riesgo que precede a los ataques de pánico.

Además, los autores plantean otros seis conceptos fundamentales:

1. Sensibilidad al daño: sensibilidad al daño físico y personal (ej. "no aguanto que me hagan daño")
   
2. Expectativa de ansiedad: hace referencia a la posibilidad de experimentar estrés o ansiedad (ej. "puede que sufra un ataque de pánico")
   
3. Sensibilidad a la ansiedad: sensibilidad a experimentar ansiedad (ej. "quizás sufra un ataque del corazón si tengo un ataque de pánico")
   
4. Expectativa de evaluación social: tener la expectativa de reaccionar de manera que se le evalúe de manera negativa (ej. "no voy a ser capaz de manejar mi ansiedad")
   
5. Sensibilidad a la evaluación social: sensibilidad a ser evaluado negativamente (ej. "siento vergüenza cuando cometo algún error")
   
6. Expectativa de peligro: tener la expectativa de sufrir un peligro o daño del medio físico externo (ej. "es probable que sufra un daño")

Teoría de la incubación de Eysenck

La teoría de la incubación fue desarrollada por Hans Eysenck en los años ochenta y es uno de los modelos más relevantes en el campo de la ansiedad. El objetivo de esta teoría es explicar por qué no se produce extinción de la respuesta condicionada de ansiedad cuando el sujeto es expuesto al estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado (o estímulo inicial generador de ansiedad); además, trata también de explicar por qué a menudo se produce un incremento de la respuesta de ansiedad (incubación).

La explicación estaría en que la ansiedad se adquiere no por un condicionamiento tipo A (por ejemplo, el perro salivando ante la campana) sino por un condicionamiento tipo B: en este segundo tipo de condicionamiento las respuestas condicionadas de ansiedad son muy similares a las respuestas incondicionadas (las originales), y es precisamente esa semejanza la que explica el hecho de que no se produzca extinción cuando se presenta el estímulo condicionado solo porque la respuesta condicionada de ansiedad actuaría como reforzador.

Eysenck alude a otras dos variables más para que se produzca ese incremento de la ansiedad, que son:

• la fuerza de la respuesta condicionada
• la duración de la exposición al estímulo condicionado

Si la fuerza de la respuesta condicionada es alta y la exposición breve, el miedo permanece e incluso aumenta con cada exposición al estímulo condicionado. Por el contrario, si la fuerza es alta pero la exposición es prolongada, se producirá un descenso en la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad. Esto también se ha explicado a nivel experimental con el denominado efecto Napalkov.

Esta teoría explicaría por qué funcionan dos técnicas psicológicas distintas como la desensibilización sistemática y la inundación, de las que hablaremos en otra ocasión.

Teoría bifactorial de Mowrer

La teoría bifactorial fue propuesta por Watson y Rayner y trata de explicar cómo se adquieren las fobias. El modelo se llama bifactorial porque se compone de dos factores que actúan en dos fases consecutivas, a saber:

1. En la primera fase se produce un condicionamiento clásico. Esta respuesta tiene propiedades de impulso o drive ya que es capaz de motivar una respuesta de escape o evitación.
2. En la segunda fase, se produce un condicionamiento instrumental, ya que ante la aparición del estímulo condicionado o su proximidad, la persona escapa o evita la situación para reducir la respuesta de ansiedad condicionada. Al producirse esta evitación, el sujeto no aprende a evitar un estímulo aversivo sino más bien a escapar del estímulo condicionado o estímulo fóbico.

Los autores del modelo plantean que aunque parezca que se trata de una conducta que trata de evitar los acontecimientos aversivos futuros, en realidad lo que se hace es evitar un estímulo que genera miedo que está presente; es decir, la evitación no se mantiene porque evita el estímulo incondicionado sino porque reduce el miedo. Este modelo permitiría explicar el fenómeno denominado como "paradoja neurótica" que consiste en que la conducta de evitación se perpetua e incluso a veces aumenta, a pesar de ser claramente desfavorable y desadaptativa para la persona en cuestión.

A pesar de la lógica inmanente de la hipótesis, se han cuestionado varios aspectos:

• El miedo puede llegar a extinguirse y de todas formas persistir la respuesta de evitación.
• Puede existir miedo en ausencia de respuestas de evitación.

Se han propuesto otras alternativas como la teoría de la señal de seguridad, que propone que la ansiedad se reduce porque el individuo se aproxima a estímulos que señalan seguridad; y por otra parte, la teoría del estímulo discriminativo: esta teoría señala que el estímulo fóbico no es un estímulo condicionado que señala el peligro sino que actúa como estímulo discriminativo para ejecutar la conducta de evitación, siendo reforzada esta conducta por la reducción o supresión del estímulo incondicionado (por ejemplo, una rata blanca que provoca miedo al sujeto) y no por la reducción del estímulo que ha sido condicionado.

Agorafobia

El DSM-IV-TR define la agorafobia de la siguienta manera:

• La persona experimenta miedo a estar en lugares o situaciones de las cuales resulta difícil o embarazoso escapar, o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de sufrir un ataque de pánico o síntomas similares (como mareos, caídas, etc.)
• Ante las dificultades esperadas para escapar, la situación se evita o se permanece bajo un elevado malestar o ansiedad, y en ocasiones se necesita a otra persona como acompañante
• La ansiedad experimentada no se explica por la existencia de cualquier otro trastorno mental como la fobia social o fobias específicas

La agorafobia tradicionalmente se ha asociado al miedo a permanecer en lugares públicos, a pesar de que esta definición se ha ido ampliando con el tiempo y se han definido mejor los criterios diagnósticos. Varios autores han señalado una serie de situaciones tipicamente agorafóbicas:

1. Estar en lugares muy concurridos
2. Estar solo fuera de casa
3. Permanecer en teatros, cines, centros comerciales, teatros, etc.
4. Viajar en avión, autobús y en general, en transportes públicos
5. Estar en un puente
6. Hacer cola
7. Estar sentado en una sala de espera, en el dentista o en una peluquería

Además de estos lugares, la persona afectada de agorafobia suele evitar aquellas situaciones que previamente ha asociado con su ansiedad o malestar: se produce una evitación por condicionamiento. En resumen, la agorafobia no se trata a fin de cuentas de un mero conjunto de fobias específicas, sino de un conglomerado de temores aglutinados en torno al miedo a lugares públicos y que pueden darse en conjunto.

Trastorno de angustia

Para diagnosticar un trastorno de angustia, el DSM-IV-TR exige los siguientes criterios:

1. Que existan ataques de pánico inesperados y recurrentes
2. Que al menos un ataque de pánico vaya seguido, durante un mes, de quejas del paciente sobre:
• Se siente inquieto ante la posibilidad de experimentar otro ataque de pánico
• Se preocupa por las consecuencias de dichos ataques
• Se modifica el comportamiento del paciente a la hora de enfrentarse al ataque de pánico
3. No existe agorafobia
4. El trastorno no se debe a causas biológicas o de otro tipo
5. El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental

Hay autores que critican cuestiones relacionadas con el primer punto. Barlow señala que solamente el primer ataque de pánico es inesperado, ya que los siguientes se producen por condicionamiento a través de señales externas o interoceptivas. El problema principal del trastorno de pánico no son los ataques en sí, sino el temor a padecerlos. El problema se convierte en una especie de "miedo al miedo", en el que la persona experimenta ansiedad anticipatoria, y ésta se liga a estímulos externos que provocan finalmente el ataque. En estos casos se desarrolla finalmente conductas de evitación, ya que el malestar que sufre la persona es demasiado intenso como para permanecer en la situación.

En muchos de los casos de trastorno de angustia, una pérdida o ruptura de una relación personal está asociada a su inicio. Además, los ataques de pánico inducidos por procedimientos provocados -mediante inhalación de dióxido de carbono, por ejemplo- son más frecuentes en estos pacientes que en sujetos normales. Un problema añadido es la agorafobia, que cuando se presenta junto al trastorno de angustia se produce una mayor alteración física y psicológica. Entre un 30 y un 50% de sujetos presentan comorbilidad con la agorafobia.

Hay que decir también que el trastorno de angustia es más frecuente en mujeres y el comienzo del trastorno suele darse en torno a los 25 años. Se debe sospechar causa orgánica cuando el inicio del trastorno sea posterior a los 45 años y se presenten además síntomas atípicos como pérdida de conciencia, dolores de cabeza o amnesias.

Fobia social

La fobia social o trastorno de ansiedad social se define por los siguientes criterios diagnósticos:

• El paciente experimenta un miedo elevado ante una o más situaciones sociales o actuaciones en público donde es expuesto a la crítica de personas no familiares ni conocidas, temiendo quedar en ridículo o ser humillado.
• La exposición a la situación social genera en el sujeto una respuesta de ansiedad, que en ocasiones conduce a un ataque de pánico predispuesto por la situación generadora de ansiedad.
• La persona afectada reconoce que el miedo es excesivo o irracional.
• Las situaciones sociales que generan ansiedad son evitadas o se soportan con un elevado malestar.
• La fobia interfiere en la rutina normal del paciente, en sus relaciones laborales, profesionales y sociales.
• En menores de 18 años la duración debe ser de al menos 6 meses.
• El trastorno no se puede explicar por la presencia de otra enfermedad mental.
• Si existe una enfermedad mental o cualquier otro trastorno, el miedo no está relacionado con estos procesos.

Pueden distinguirse dos categorías:

1. Fobia social circunscrita: miedo a situaciones específicas como comer en público, hablar frente a otras personas o escribir siendo observado.
2. Fobia social generalizada: miedo en cualquier situación de interacción social.

En general, la edad de inicio se da a mediados de la edad adulta y frecuentemente precedida por antecedentes de timidez en la infancia. Además, el curso de este trastorno suele ser crónico, si bien depende mucho de las circunstancias concretas que rodean a la persona afectada. Estudios epidemiológicos demuestran que la fobia social es más frecuente en mujeres, a pesar de que en la población clínica los sexos se igualan.

Fobias específicas

Todos reconocemos enseguida lo que significa el término fobia. Conocemos casos de personas que padecen fobias a volar en avión, a las arañas o incluso a conducir un automóvil. Actualmente, el manual diagnóstico DSM-IV-TR engloba a las fobias en 5 grupos distintos, a saber:

• Tipo animal: temer a animales como pueden ser los insectos o los reptiles como las serpientes.
• Tipo ambiental: todo lo relacionado con fenómenos ambientales, como son las tormentas, el fuego o las inundaciones, y otro tipo de miedos como el pánico a las alturas.
• Tipo situacional: en este grupo se incluyen por ejemplo el miedo a los ascensores, a los espacios cerrados, a las multitudes o el miedo a volar.
• Tipo sangre-inyecciones-daño (SID): temor a la sangre, a las heridas, a ser intervenido quirurjicamente, etc.
• Otros tipos: cualquier otra fobia existente.

Hay que distinguir lo que puede ser un miedo racional y basado en expectativas o situaciones que generan un peligro real, de lo que son las fobias que se caracterizan por lo siguiente:

1. Son miedos desproporcionados: la reacción del sujeto supera con creces lo que es previsible y esperable para el estímulo o la situación que genera la amenaza.
2. Son irracionales: el propio sujeto es consciente de que su miedo es inexplicable y no es capaz de atribuirle un sentido o una justificación.
3. Se acompañan necesariamente de una conducta de evitación, o en el mejor de los casos, la persona que padece la fobia permanece ante el estímulo o en la situación amenazante con un elevado malestar.
4. Provocan en la persona un grado de sufrimiento evidente.

Las fobias a los animales suelen comenzar a una edad temprana, normalmente en la infancia, y son las niñas las que con mayor frecuencia sufren este trastorno. En el caso de las fobias de tipo ambiental, son más frecuentes en los hombres y también suelen empezar en la infancia: lo habitual suelen ser miedos relacionados con fenómenos naturales como el fuego, la oscuridad, las tormentas o los vientos fuertes. Por otra parte, las fobias de tipo SID tienden a surgir en la infancia o a principios de la adolescencia y tienen la peculiaridad de presentar una respuesta bifásica: primero se produce un aumento de la respuesta cardiovascular, aumentando así la tensión arterial y el latido cardíaco; y después ese aumento disminuye bruscamente provocando en el sujeto respuestas fisiológicas como nauseas, vómitos y en ocasiones el desmayo. Por último, las fobias de tipo situacional incluyen situaciones angustiantes similares a las que padecen los sujetos agorafóbicos; se suelen iniciar de forma más tardía que el resto de grupos, alrededor de los veinte años, y representan el grupo de fobias específicas más habitual.

Amnesia postraumática

La amnesia postraumática es un fenómeno clínico que se produce tras un traumatismo craneal. Normalmente, suele estar iniciada por un estado de confusión tras el cual se produce el fenómeno amnésico en sus dos vertientes: tanto amnesia anterógrada como amnesia retrógrada.

La amnesia anterógrada consiste en una pérdida de la memoria que provoca que la persona no pueda codificar nuevos acontecimientos que puedan ser almacenados en la memoria a largo plazo. Este tipo de amnesia es más habitual en las horas posteriores al inicio del cuadro amnésico; no obstante, va desapareciendo progresivamente.

Por otra parte, la amnesia retrógrada provoca en el individuo el olvido de todo cuanto ha sucedido antes de la lesión. Este tipo de amnesia es de menor amplitud temporal que la anterógrada, aunque puede abarcar grandes períodos de tiempo. Generalmente, en la amnesia retrógrada de la amnesia postraumática, se pierden antes los recuerdos recientes que los antiguos, un fenómeno conocido como la ley de Ribot. Y la recuperación de la memoria sigue el sentido inverso, es decir, se recuerda antes el material más antiguo.

A la hora de diagnosticar una amnesia postraumática, uno de los parámetros a tener en cuenta para valorar la gravedad del trastorno es su duración: esto se relaciona con la cantidad de recuerdos perdidos, así como con la velocidad de recuperación de los mismos. Además de los daños evidentes en la memoria, suele haber otro tipo de alteraciones como agitación, conducta inapropiada, confusión o lenguaje incoherente.

La amnesia postraumática finaliza de manera brusca, generalmente después de que el paciente haya estado durmiendo varias horas. Una vez recuperada la persona, suelen quedar pequeños vacíos en la memoria de manera permanente. No obstante, es necesario indicar al paciente que es reversible, a pesar de que en ocasiones queden secuelas en el aprendizaje.

Curso para el afrontamiento de la depresión

En esta entrada hablaremos de uno de los programas establecidos como eficaces en el tratamiento de la depresión, tanto para adultos como para grupos de adolescentes.

El curso de afrontamiento de la depresión fue diseñado por el psicólogo e investigador Peter Lewinsohn. Este programa grupal está altamente estructurado y consta de 12 sesiones, con opción de 2 más de apoyo, una un mes después de dar por finalizado el tratamiento y la otra pasados seis meses. Se pone a disposición del paciente un libro de trabajo que compaginará con el manual del instructor. El curso consiste principalmente en un programa psicoeducativo a través del cual los pacientes entrenan una serie de habilidades de manera secuencial:

• Programación de actividades agradables: el paciente aprende a relacionar el comportamiento con sus sentimientos y a reemplazar las conductas que generan emociones negativas por otras más beneficiosas y adaptativas.
• Entrenamiento en habilidades sociales: se trata de que el paciente amplíe su repertorio de conductas, aprendiendo nuevas habilidades para ser puestas en marcha en las relaciones interpersonales; además, se fomenta la sociabilidad y se reduce la ansiedad social.
• Modificación de cogniciones: el terapeuta, a través del método socrático, interroga al paciente tratando de poner a prueba todo tipo de errores y distorsiones que afecten al pensamiento de la persona deprimida. Esto requiere que sea también el propio paciente el que colabore activamente en el proceso. La modificación de cogniciones es una de las técnicas clave en la terapia cognitiva propulsada por Aaron Beck y suele formar parte de la gran mayoría de terapias cognitivas y conductuales.
• Puesta en común de los planes vitales: en esta última fase se abordan los valores personales, las metas y el estilo de cada paciente.

Múltiples estudios han demostrado la eficacia de este programa, tanto en su versión grupal como en su modificación para el tratamiento individual. Se ha encontrado además que los pacientes con un menor nivel de depresión inicial y con mejor funcionamiento social responden de manera más positiva al tratamiento. En adolescentes, se ha encontrado una mejora de los resultados si además de aplicarse el tratamiento estándar a este grupo, se hacía lo mismo con una versión reducida del programa a sus padres en un grupo aparte.

Criterios para la dependencia de sustancias

Para diagnosticar un trastorno por dependencia de sustancias según el DSM-IV-TR se necesita cumplir al menos 3 de los 7 criterios propuestos por este manual:

1. Padecer síntomas de abstinencia característicos de la sustancia consumida o con frecuencia consumir la sustancia para evitar dichos síntomas.
2. Presentar una tolerancia notable necesitándose incrementar la cantidad de sustancia consumida para sentir los mismos efectos o presentar una clara disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia.
3. Desear de manera persistente y hacer múltiples esfuerzos por suprimir o controlar el consumo de la sustancia.
4. El consumo de la sustancia se prolonga en el tiempo más de lo deseado o se hace en mayor cantidad de lo previsto.
5. Se emplea una gran cantidad de tiempo en actividades relacionadas con la búsqueda de la sustancia o su consumo.
6. Se reducen considerablemente las actividades sociales, laborales o recreativas a pesar de ser consciente de tener problemas físicos o psicológicos provocados por el uso de la sustancia.
7. Se sigue consumiendo la sustancia a pesar de las complicaciones derivadas del uso continuado de la sustancia.

Los criterios 1 y 2 hacen referencia a criterios de dependencia; los criterios 3, 4 y 7 se refieren al consumo compulsivo o descontrolado; y los criterios 5 y 6 a los efectos adversos.

Depresión: modelos explicativos (III)

Otra de las posibles explicaciones acerca de cómo surge la depresión tienen que ver con alteraciones estructurales y neuropsicológicas. Varios estudios han mostrado que lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda podrían ser las causantes de la depresión. Se ha comprobado además que las personas deprimidas muestran una menor actividad en el hemisferio izquierdo y una actividad elevada en el hemisferio derecho.

Lesiones en el córtex prefrontal izquierdo podrían estar relacionadas con los síntomas de una disminución del afecto positivo y de las conductas de búsqueda de gratificación. Por el contrario, el mencionado aumento de la actividad en el lado derecho podría explicar los síntomas de una afectividad negativa y de ansiedad y malestar. No obstante, a priori puede parecer sencilla esta dualidad hemisférica y sus correspondientes correlatos neurofisiológicos, pero la realidad es que no lo es tanto. En otros estudios se han detectado otra serie de anormalidades:

• Se ha asociado la depresión recurrente con una disminución del volumen del hipocampo, probablemente debida a una atrofia celular.
• En personas deprimidas, la amígdala tiende a mostrar una mayor activación, siendo la única estructura cerebral cuya activación correlaciona con la intensidad de los síntomas depresivos.
• Pacientes depresivos muestran niveles de activación anormalmente bajos en la corteza cingulada anterior.

Con todo, los estudios en pacientes sugieren que estos cambios estructurales se situarían además a a nivel de las neuronas y las células de la glía, y serían precisamente los fármacos antidepresivos los que modificarían esta estructura a través de sus mecanismos de acción.

Depresión: modelos explicativos (II)

Continuando con los modelos biológicos, se han propuesto otras explicaciones basadas en factores bioquímicos que ponen énfasis en un déficit o alteración de la transmisión de los impulsos eléctricos en el cerebro mediante hormonas y neurotransmisores. Las primeras hipótesis se formularon en los años 60 y 70 centrándose en los neurotransmisores dopamina, serotonina y noradrenalina, dando lugar a la denominada hipótesis de las monoaminas. Según esta hipótesis, la causa de la depresión se explicaría por un agotamiento total o parcial de alguno de estos neurotransmisores; esto a su vez podía ser producido por los siguientes motivos:

• Un funcionamiento inadecuado de los receptores postsinápticos.
• Un error en el mecanismo de síntesis del neurotransmisor en la neurona presináptica.
• Por la degradación de los neurotransmisores liberados en la sinapsis.

Fue a partir de los años 80 cuando las investigaciones dieron cuenta de que ningún mecanismo aislado podría explicar la depresión; múltiples estudios ofrecieron datos contrarios a la propia hipótesis de las monoaminas: por ejemplo, en algunos pacientes se apreciaron niveles elevados del neurotransmisor noradrenalina -sobre todo en pacientes con depresiones graves o de tipo melancólico-, una observación que contradecía claramente los postulados iniciales.

Actualmente se sabe que sólo una minoría de pacientes con depresión muestra niveles reducidos de serotonina, y cuando esto ocurre suele tratarse de pacientes con tasas elevadas de ideas y comportamientos suicidas. Y por otra parte, a pesar de que los efectos a corto plazo de los tratamientos antidepresivos consisten en producir un aumento del nivel de noradrenalina y serotonina, cuando aparecen los efectos clínicos en el paciente los niveles ya se han estabilizado.

(continúa)

Depresión: modelos explicativos (I)

A la hora de explicar el origen de un trastorno como la depresión suelen predominar los modelos de diátesis-estrés (o vulnerabilidad-estrés), en los que se reconoce la interacción de varios factores de predisposición. En este capítulo hablaremos de los modelos biológicos.

Estos modelos asumen que es prácticamente imposible encontrarse con un mismo cuadro patológico en todas y cada una de las personas afectadas. Esta variabilidad se asocia a múltiples alteraciones en sistemas neuroquímicos, neurofisiológicos y neuroendocrinos. Actualmente, existe acuerdo en torno a la importancia que tiene la influencia genética en los trastornos depresivos. Para llegar a esta conclusión, se efectúan los siguientes estudios:

• Estudios familiares: en estos estudios se investiga la transmisión genética entre familiares. Se ha demostrado que existe un riesgo dos o tres veces más elevado de presentar un trastorno del estado de ánimo entre los familiares de un paciente aquejado de depresión.
• Estudios de adopción: estos estudios permiten separar los efectos de la influencia genética de los efectos psicosociales al comparar perfiles genéticos de personas dadas en adopción con las de sus familiares y padres adoptivos. No obstante, estos estudios han aportado datos no concluyentes.
• Estudios con gemelos: se ha encontrado una mayor concordancia en el caso de los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos. Este efecto aparece cuando los hermanos crecieron juntos pero también cuando lo hicieron por separado.

Estudios recientes proponen que ciertas lesiones circunscritas al cromosoma 11 podrían ser la causa de la transmisión genética del trastorno depresivo.

(continúa)

Trastorno bipolar: episodio maníaco (II)

El trastorno bipolar es una afección psiquiátrica o enfermedad mental que se caracteriza por la presencia de fases depresivas y maníacas en el paciente. Durante la fase maníaca, el sujeto experimenta síntomas de diversa naturaleza, entre los que destacan los siguientes:

• Síntomas anímicos: los síntomas maníacos son egosintónicos, lo cual significa que el paciente no sufre por ellos y se siente confundido al ver que los demás tratan de frenar su estado anímico. El paciente experimenta un ánimo expansivo, eufórico e irritable que en ocasiones le lleva a cometer actos fuera de su control; además, puede padecer una alegría desbordante cuyas consecuencias suponen un desbordamiento anímico fruto de una labilidad emocional y el consiguiente estallido de ira. El sentimiento de omnipotencia es también habitual: el individuo se siente capaz de todo y a cualquier precio.
  
• Síntomas cognitivos: el pensamiento del paciente se vuelve acelerado (fuga de ideas), incoherente y muy variable. La atención se ve muy afectada, presentándose una gran distraibilidad (hipoprosexia). Al encontrarse el paciente en un estado de ánimo tan elevado y con una autoestima inflada, pueden producirse ideas delirantes de grandeza, además de suspicacias hacia las personas que tratan de frenar este comportamiento.
  
• Síntomas motivacionales y conductuales: el paciente en pleno episodio maníaco se siente lleno de energía y apenas necesita dormir. Esto hace que a la persona se le ocurran proyectos inimaginables en los que está dispuesto a invertir grandes esfuerzos, con el peligro de verse atrapado en actividades peligrosas o temerarias que incluso puedan llevarle a la ruina (como el juego patológico). El componente de desinhibición es importante y la capacidad de crítica está prácticamente anulada.
  
• Síntomas interpersonales: los pacientes en un episodio maníaco se vuelven controladores y entrometidos, toleran mal la frustración y el control externo de su conducta. Es por todo ello que las relaciones interpersonales se deterioran y su manejo es un elemento clave en el abordaje clínico.

Trastorno bipolar: episodio depresivo (I)

El trastorno bipolar es una afección psiquiátrica o enfermedad mental que se caracteriza por la presencia de fases depresivas y maníacas en el paciente. Durante la fase depresiva, el sujeto experimenta síntomas de diversa naturaleza, entre los que destacan los siguientes:

• Síntomas anímicos: el paciente sufre generalmente tristeza o sensación de vacío. En ocasiones, esta tristeza puede agravarse y convertirse en una incapacidad para sentir o anhedonia, una especie de anestesia emocional que impide al sujeto experimentar cualquier tipo de interés o sensación placentera; además, pueden aparecer otras manifestaciones clínicas como ansiedad, angustia o abatimiento.
• Síntomas cognitivos: por un lado, el sujeto experimenta una considerable disminución de sus capacidades cognitivas, viéndose afectadas funciones como la memoria, la atención o la capacidad de concentración. En personas de elevada edad, estas disfunciones pueden plantear la duda entre una demencia y el propio episodio depresivo, por lo que habrá que efectuar pruebas diagnósticas que corroboren el episodio. Por otro lado, se pueden producir distorsiones cognitivas en el paciente a la hora de valorar su entorno y cuestiones relativas al pasado y el futuro; son frecuentes también pensamientos de culpa o muerte, y en los casos más graves episodios psicóticos e ideas delirantes.
• Síntomas motivacionales y conductuales: a lo largo del episodio depresivo, el paciente puede manifestar signos de inhibición conductual, lo que se ha venido a denominar la triple a: abulia, apatía y anhedonia. En los casos más graves, esta inhibición se convierte en un marcado retardo psicomotor que imposibilita a la persona a realizar cualquier acto intencional que requiera un mínimo de esfuerzo.
• Síntomas físicos: los signos y síntomas más habituales suelen ser el insomnio, alteraciones del apetito y el peso, fatiga, molestias corporales, etc. A menudo estos signos físicos se confunden con enfermedades que ocultan el verdadero problema depresivo, lo que se traduce en exploraciones médicas inservibles y con un alto coste.
• Síntomas interpersonales: los pacientes que sufren el episodio depresivo ven deterioradas sus relaciones sociales. Con frecuencia, disminuye el interés del paciente por las personas de su entorno. Este mal funcionamiento interpersonal es un indicador de un mal pronóstico y de un agravamiento de la propia sintomatología depresiva.

(continúa)

Trastorno delirante

El trastorno delirante consiste en la presencia de ideas delirantes que persisten en el sujeto a lo largo de por lo menos 1 mes. El contenido del delirio da forma a cada uno de los tipos existentes:

• Tipo erotomaníaco: también denominado síndrome de Clerembault o paranoia erótica. En este caso, el paciente tiene la convicción de ser amado por una persona famosa o de un escalafón social alto. Las mujeres padecen más que los hombres este tipo de delirios. Normalmente se refiere más a un amor romántico que de tipo sexual. Tiene un curso crónico.
• Tipo celotípico: también conocido como celotipia sexual o síndrome de Otelo. El paciente está convencido de que su pareja o compañera le es infiel, sin ningún motivo aparente. Es por ello que el sujeto trata de controlar cada movimiento, intentado desvelar signos que puedan justificar una infidelidad. Es más predominante en varones a partir de los cuarenta años y con historial de abuso alcohólico.
• Tipo de grandiosidad: este tipo de delirio se produce cuando el sujeto se considera una personalidad relevante o cree tener una relación extraordinaria con personas ajenas y no reconocidas. Pueden tener un contenido religioso (de tipo mesiánico), corporal, etc.
• Tipo persecutorio: es el tipo de delirio más frecuente y se caracteriza porque el sujeto cree que está siendo perseguido o es víctima de alguna conspiración, ya sea con el objetivo de acabar con su vida o de producirle algún tipo de perjuicio. Estos pacientes suelen tener una actitud irritable y habitualmente se encuentran enfadados y suspicaces.
• Tipo somático: el contenido de este delirio versa sobre el propio cuerpo del afectado; éste cree que las funciones o sensaciones corporales están afectadas. Se puede presentar de diversas maneras: pensando que tiene una malformación, que una parte de su cuerpo no existe o que padece alguna enfermedad (delirio hipocondríaco).
• Otros delirios:
• de control: el sujeto considera que sus pensamientos están siendo espiados o controlados desde el exterior
• de referencia: el sujeto cree que él mismo ha adquirido una relevancia extraordinaria, sintiéndose el blanco de todas las miradas y objetivo de toda referencia.
• Síndrome de Cotard: también denominado delirio nihilista. El paciente cree que no existe o que su cuerpo está vacío. Son típicos en sujetos esquizofrénicos.

El curso del trastorno delirante suele ser crónico y se inicia en torno a la edad media de la vida (35-45 años). Pueden presentarse cambios y oscilaciones en el nivel de presencia del delirio, hasta el punto de desaparecer meses después sin que el paciente presente una recaída posterior.

Tratamiento para los delirios y alucinaciones

Los tratamientos cognitivo-conductuales están dirigidos a paliar tanto los síntomas positivos del paciente como los procesos cognitivos subyacentes. Dentro de estos paquetes multimodales, se han empleado técnicas operantes, procedimientos de distracción o supresión verbal, parada del pensamiento, autoobservación, etc.

Existen 3 tipos de intervenciones en este sentido:

• Técnicas que promueven la focalización en las voces alucinatorias.
• Técnicas que promueven la distracción de las voces alucinatorias.
• Técnicas para reducir la ansiedad.

Las técnicas de distracción, no obstante, producen únicamente efectos transitorios ya que el paciente sigue atribuyendo los sucesos autogenerados a fuentes externas y no se soluciona de raíz el sesgo cognitivo implicado. Por ello, varios autores (Bentall, Haddock y Slade) han diseñado una intervención en 3 fases con el objetivo de reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante una reatribución gradual de las voces a uno mismo, de manera que:

1. Se solicita al paciente que dirija la atención a las características físicas de las voces (como la intensidad, el tono, acento, etc.)
2. Después, se le pide al paciente que preste atención al contenido de las voces, que normalmente suele reflejar las preocupaciones y pensamientos del propio sujeto. Además, se solicita al paciente que registre sus voces entre sesión y sesión para así disponer de un registro fidedigno de parámetros como la frecuencia de ocurrencia, etc.
3. Por último, el paciente debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces que escucha, tanto antes como durante y después de que éstas ocurran. A partir de este punto, el objetivo es que el paciente vaya dándose cuenta de que las voces son autogeneradas y se produzca un proceso de toma de conciencia de su propia enfermedad.

El proceso completo consta de 20 sesiones. Entre las terapias disponibles, se encuentran las siguientes:

• Terapia cognitivo-conductual para la psicosis de Fowler
• Terapia cognitiva para los delirios, voces y paranoia de Chadwick
• Estrategias de afrontamiento para las alucinaciones y los delirios de Yusupoff y Tarrier

Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales es una técnica fundamental para personas con un funcionamiento social inadecuado, como en personas que padecen esquizofrenia. Este tipo de técnicas son usadas para potenciar los recursos personales y las estrategias de afrontamiento del paciente para que pueda desenvolverse mejor en el día a día, superando y afrontando las demandas propias del funcionamiento vital.

Los efectos de esta técnica son numerosos y fue Liberman (1994) quien los formuló tal que así:

• Pacientes con esquizofrenia son capaces de aprender una amplia gama de habilidades en situaciones específicas de entrenamiento.

• Los pacientes informan de una disminución acusada de su ansiedad social después del entrenamiento en habilidades sociales.

• Cuando esta técnica se realiza entre tres meses y un año y se acompaña de medicación, reduce considerablemente el riesgo de recaídas y produce una mejora evidente del funcionamiento social.
• Hay un cierto número de pacientes que tienen más dificultades a la hora de aprender estas habilidades sociales: sobre todo, pacientes que se distraen fácilmente y con síntomas más variados.
• Las habilidades adquiridas durarán un tiempo determinado, en función de la duración del propio entrenamiento; lo ideal es que dure como mínimo entre dos y tres meses, con 2 sesiones por semana.
• Si a los pacientes se les refuerza cuando ponen en práctica las habilidades sociales en contextos naturales, se advierte una mejora y una generalización a otros ámbitos.

Y en referencia a este último efecto, hay ocasiones en las que es difícil que esa generalización se de. Por ello, el propio Liberman diseñó un procedimiento llamado IVAST que ofrece al paciente orientaciones basadas en la solución de problemas cotidianos. Se ha comprobado que mejora el ajuste del funcionamiento social y mejora la calidad de vida del paciente.

Intervención familiar psicoeducativa

Las intervenciones familiares psicoeducativas constan de los siguientes elementos (Lam, 1991):

• Centrarse en el "aquí y el ahora"
• Se proporciona estructuración y estabilidad
• Se emplean conceptos familiares, estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la independencia del paciente, etc.)
• Se mejora la comunicación
• Se emplea reestructuración cognitiva
• Se da bajo una aproximación conductual basada en la solución de problemas

En general, este tipo de terapias combinadas con fármacos neurolépticos han tenido buena eficacia reduciendo la sintomatología clínica, previniendo las recaídas y hospitalizaciones del paciente, además de ser económicamente rentables. La clave está en considerar como agente terapéutico también a la propia familia.

La fase inicial de la enfermedad requiere un tratamiento específico ya que se demandan objetivos clínicos distintos y se pretende adaptar el formato de intervención existente.

Dentro de este tipo de intervenciones, podemos encontrar los siguientes programas:

• Terapia conductual familiar de Falloon
• Terapia psicoeducativa de Anderson
• Terapia cognitivo-conductual de Tarrier
• Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff

Tratamiento psicológico de la esquizofrenia

La esquizofrenia es una realidad hoy en día. Actualmente el 1% de la población padece esta grave enfermedad que recae sobre el paciente, su familia y su entorno social. Existen varios tratamientos psicológicos que, combinados con fármacos neurolépticos, normalizan la vida del afectado. Las intervenciones indicadas por la APA en las distintas fases de la enfermedad son las siguientes:

En fase aguda:

• Estructuración del ambiente del paciente
• Reducción de la sobreestimulación que padece el paciente
• Prevención del daño
• Emplear una comunicación simple
• Aportar información sobre la enfermedad
• Crear talleres de convivencia familiar

En fase de estabilización:

• Reducir el estrés
• Psicoeducación para el paciente y su familia
• Generar habilidades de comunicación
• Terapia de apoyo
• Adaptación a la comunidad
• Autocontrol de los síntomas y medicación
• Iniciar la rehabilitación de bajo tono

En fase estable:

• Entrenamiento en habilidades sociales y actividades de la vida diaria
• Rehabilitación laboral
• Rehabilitación cognitiva
• Manejo de estrés
• Tratamiento psicológico
• Prevención de recaídas
• Efectos adversos de la medicación

En las siguientes entradas comentaremos los distintos tratamientos psicológicos que han demostrado su eficacia para esta enfermedad.